Kurssin nimi:*

Kurssin ajankohta:*

Majoitus:

Erityistoivomukset esim. ruokavalio:

Etunimi:*

Sukunimi:*

Syntymäaika (ppkkvvvv):*

Lähiosoite:*

Postinro ja -toimipaikka:*

Puhelin:*

Sähköposti:*

Ammattiliitto tai yhdistys:

Nykyinen luottamustehtäväni:

Työpaikka: